こんにちは!リンコ(@manabunoda)です!

リンコ's diary

田舎の地域医療を志す薬剤師

多職種連携の会 第5弾;COPDへの各職種の関わり

9月の多職種連携の会のテーマは「COPD」でした。

(実は8月の第4弾がアップされてなかったのですが、そんなこと気にしている人いませんよねw8月はリハビリテーション科より「FIM」について話していただいたため、私の出番がなく、ゆえにブログも書いてなかったのです。)

「COPD」はおもいっきり薬剤師が関連しますし(というかほぼ私のゴリ押し)、いっぱい話して、吸入器触ってもらいました!!

その前に、看護からはCOPD患者の病態や検査、症状、観察のポイント、禁煙などについての話。リハ科からは呼吸リハについての話。これはすごく勉強になりましたね。呼吸リハの話って聞いたことなかったですし。薬局薬剤師が指導の時にアドバイスで使えるのかなと思って聞いていました。家で簡単にできるのもあるようなので。ガイドライン上も優先順位は高いようですし、こういったことも気にしないといけないなと。次に管理栄養士よりCOPD患者の食事について。COPDの患者さんって気づいたら痩せてる人が多いですし、健康な方と比べると消費カロリーが高いからしっかり食べないといけないんでしょうけど、難しいそうだなと思いながらいつも見てます。COPD患者用の食品の経腸栄養材があることは初めて知りましたね。いろいろあるんですねー。

 

最後に私から薬物治療と各デバイスの使い方について講義しました。

それについて使用したスライドの一部を紹介していきます。

まずは喘息との治療薬の違いについて。私のイメージですので、間違えてるかもですが、治療法は一緒じゃないんだよ、というアピールのために作ったスライドです。

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次は各種ガイドラインについて説明したのですが、主に医療情報サイトより図をコピーさせてもらって説明をしたので、ここでは著作権等があると思いますので割愛します。参考にしたページの紹介だけしておきます。

 ・COPDガイドライン最新版では診断基準を充実|医療ニュース|Medical Tribune

喘息合併しないCOPDに吸ステは不要:日経メディカル

ACOの説明も簡単にしました。

喘息とCOPDの合併病態ACOの診療指針示す|医療ニュース|Medical Tribune

 

ここから薬物療法の詳細の説明になるのですが、まずは吸入以外の薬剤の説明をしました。まずはワクチンから。ガイドラインを参考にして、文献を拾ってきました。

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こちらのブログ(COPD治療薬もろもろ-9【COPDとワクチン)にまとめてあります。

いずれのワクチンも打った方がいいかな、という印象です。併用の論文もあったのですが、古かったりパッとしなかったりで、紹介はしませんでした。でも、併用した方がいいでしょうね。

 

次は去痰薬とマクロライド系抗菌薬の予防投与について

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これらもこちらのブログ(COPD治療薬もろもろ-3【マクロライド系抗菌薬の予防的投与】COPD治療薬もろもろ-4【去痰剤およびPDE4阻害剤】)にまとめてあります。抗菌薬は使いどころが難しいですね。こうやって見ると効果は期待できそうですが、耐性菌のこととか考えると。うーん。

去痰薬については、「3年に1回の増悪を予防できるからまあまあ効くと思います。」って私は話したのですが、みんはどう捉えたのでしょうかね?たぶん「全然効かんやん」って思ったのでしょうね。言葉を間違えたかも。でも、3人使えばそのうち1人の1年に1回の増悪を予防できるかもしれない、って考えると効きそうじゃないですか?違うか。

 

で、ようやく吸入指導へ。

作用機序の説明をサーっと済まして。

本題へ入る前にちょっと寄り道。うがいについて

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(COPDでステロイドは基本的に使用しませんが…)こんなのを調べた論文があったなんて知らなかったです。ガラガラ5秒とグチュグチュ5秒を3セットしましょう!という結果のようです。ただ正直なところ、私の周りの患者は超高齢者が多く、うがいが難しい場合も少なくありません。その場合は飲水や食前の投与でいいのかな?とも思うのですが、おそらくグレーなところかと。

 

そしてもうひとつ寄り道を。アシストユースについて。

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こちらのブログ(COPD治療薬もろもろ-8【アシストユース】 - リンコ's ジャーナル)にまとめてあります。 

アシストユースに関しては今回初めて知ったのですが、上手く使えば有用かもしれません。

 

次は吸入デバイスの誤使用やアドヒアランスに関する論文の紹介を。

デバイス関連のことはこちらのブログ(COPD治療薬もろもろ-7【デバイス関連】 - リンコ's ジャーナル)にまとめてあります。

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いずれの論文もクリティカルエラーが悪い影響を導くことを示唆しております。デバイスを正確に使用することの重要性が理解できるかと思います。

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こちらでは、アドヒアランスが悪いことが入院や死亡と関連していることが示唆されております。ただ、プラセボ群でも良好、不良で差が出ていることから、アドヒアランスが良い、悪いということは、そのほかの因子にも影響を受けている可能性があるのではないかと思います。

 

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これ大事です。時々病棟に行くと、、、

必ず確認しましょう!!

 

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こんな感じで一覧を作ってみました(採用薬は発表時には色付きになってました)

私の主観で書いている部分も多いですが。

認知症患者が多いので、同調が必要かどうかというのも私の中では大きなポイントです。

呼気流量は、とある論文(PLoS One. 2018 Feb 20;13(2):e0193082. PMID: 29462195 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29462195)では以下のような記載がありましたが、どちらが正しいのでしょうか。。。

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こちらもその文献から取ってきたものですが、日本で使用できる吸入薬の一覧(?)です。たくさんありますね~やっぱり薬剤師がしっかりリードしていなかないといけませんね!

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 で、このあと用意した吸入デバイス6種類(ブリーズヘラー、エリプタ、ジャヌエア、pMDI、レスピマット、タービュヘイラー)を配って、使用法と指導・観察のポイント、ピットホールを順に説明しようと思ったのですが、デバイスを一気に配ったせいでみんな遊びだすというwてなわけで、この後はほとんど講義ができませんでした(泣)

まあでも、みんなが楽しそうに遊んでたからいいや!

吸入手技の確認のポイントについては、デバイスの操作や実際に吸えているか、同調できているかどうかの他に、吸入前の息吐き、吸入後の息止めが重要であると伝えておきました。なお、聞いていたかどうかは不明…

私のお薦めデバイスとして、ブリーズヘラーを紹介しておきました。「吸えているかどうかわからない」というのが高齢者の吸入管理でよく問題となるところです。ブリーズヘラーは操作が難しいので介助者がいるという状況でないと使用は難しいかもしれませんが、吸えばカラカラと音が鳴る&カプセルの中の粉がなくなったかどうかが見えるので吸えたかどうかが分かるというメリットがありますね。また、吸い口も普段ストローで吸い飲みしている方などにとっては吸いやすいのかな、と。反応はまあまあでした。

その他、「やっぱりエリプタが最強!」「タービュヘイラーなんて高齢者が使えるわけないやん!」「レスピマットは吸いやすそう!」というような意見も出ました。「実際に触ってみてよかった!」という感想を何人かから言われましたので、今回の取り組みは成功だったのではないかと思いました。

(※多職種との勉強会だったため、吸入薬の種類ごとの効果の違いについては、割愛しました。こちらのブログをご参考に(笑)

新しい論文はいくつか出ているので、そろそろ更新しないと、、、)

 

最後に今回の資料の作成に使用した参考資料を紹介します。

吸入手技については、以下のサイトの動画を使用しました。とても分かりやすい動画でお薦めです!

 ピットホールやその他様々な情報は以下を参考にしました。

プライマリケア医のための喘息・COPD入門:日経メディカル Online

 

また、MRさんに教えてもらったのですが、八千代吸入療法研究会の吸入療法マニュアルが素晴らしくて。ほんとに素晴らしくて。ぜひぜひ日々の業務の参考にしてください!以下がPDFへのリンクです。

http://www.yachiyaku.or.jp/img/info/0000191.pdf